مرحله دوم: بررسی صحیح بسته شدن لیدهای قلبی :

STEP 2(Asses Lead Placement)

دومین مرحله در بررسی نوار قلب ، بررسی درست بسته شدن لیدهاست. هر گونه جابجایی در محل قرار دادن لیدهای اندامی باعث تغییر در نوار قلب میشود بجز جابجایی لید پای راست و پای چپ .

الف – جابجایی لیدهای اندام ها :

اشکال در بستن لیدها معمولا در لیدهای اندامی صورت میگیرد که در شکل 1و2 جمع بندی شده است.

شکل1- جمع بندی اشتباه بستن لیدهای اندام ها .(تمامی نوار قلب ها از سایت https://litfl.com/ecg-library/ گرفته شده است)

RA—right arm; LA—left arm; LL—left leg;

Clockwise rotation: RA→LA→LL→RA;

Anti-clockwise rotation: RA→LL→LA→RA.

The (-) sign signifies that the respective lead is inverted

شکل2- جمع بندی اشتباه بستن لیدهای اندام ها

همانطورکه در شکل 1و 2دیده میشود در صورت جابجایی لیدهای اندامی تغییراتی در نوار قلب به شرح زیر اتفاق می افتد.

a-لیدها بطور طبیعی بسته شده اند، لذا P ,QRS در لیدهای I , aVL مثبت و در لید aVR منفی است.

b-شایعترین اختلال در بستن لیدها ، جابجایی دست راست و چپ است که باعث منفی شدن

P ,QRS در لیدهای I , aVL و مثبت شدن P,QRS در لید aVR میشود.در این موارد باید دکستروکاردی و Low Atrium Pacing هم مد نظر قرار گیرد.

c-جابجایی دست چپ و پای چپ، باعث منفی شدن P ,QRS در لیدIII می شود.اما لید aVR تغییری نمی کند. لید I با لید II و لید aVL با لید aVF جابجا میشود.

d-جابجایی دست راست و پای چپ، باعث منفی شدن P ,QRS در لیدهای I,II,III.AVF می شود. لید aVR مثبت شده و درواقع لید aVF با لید aVR جابجا می شود.اما لید aVL تغییری نمی کند.

e-جابجایی دست راست و پای راست، باعث منفی شدن P ,QRS در لیدهای I ,aVL ومثبت شدن آنها در لید aVR میشود.در لید II کلا کمپلکسی ثبت نمی شود.

f-جابجایی دست ها و پاها ، باعث منفی شدن P ,QRS در لیدهای تحتانی میشود. در لید I کلا کمپلکسی ثبت نمی شود. فقط لیدهای aVR و aVL کمپلکس مثبت دارند.

نکته :جابجایی لیدهای پاها با همدیگر ، هیچ تغییری در نوار قلب ایجاد نمی کند.

ب – جابجایی لیدهای پره کوردیال یا جلوی قلبی V1,V2 :

بیشترین اشکال در بستن لیدهای جلوی قلبی بالاترقرار دادن لیدهای V1,V2 ( فضای بین دنده ای دوم جای فضای بین دنده ای چهارم) است.(High position V1,V2) که میتواند باعث ایجاد اشکال در موج P و نیز نمای rSr’ ،qs ,qr, در لیدهای V1,V2 وحتی Negative T, Brugada type II , False Mi میشود.

شکل3- قرار گرفتن لیدهای V1,V2 در فضای بین دنده ای دوم : rSr’ in V1,V2 ,

P abnormal

در شکل 3 سمت چپ ، لیدهای V1,V2 در فضای دوم بین دند ه ای قرار گرفته اند که باعث اشکال در موج P و نیز نمای rSr’ در این لیدها شده است که با ستاره و فلش قرمز نشان داده شده است.. با اصلاح کردن محل لیدها (فضای بین دنده ای چهارم) این اشکال اصلاح شده است که با فلش و ستاره سبز نشان داده شده است.

شکل4- قرار گرفتن لیدهای V1,V2 در فضای بین دنده ای دوم : rSr’ in V1,V2

در شکل 4- لیدهای V1,V2 در فضای دوم بین دند ه ای قرار گرفته اند که باعث اشکال در ایجاد نمای rSr’ در این لیدها شده است که میتواند باعث شک به آمبولی ریه در بیماری که علامت کمی دارد شود.

شکل5- قرار گرفتن لیدهای V1,V2 در فضای بین دنده ای دوم : rSr’ in V2

در شکل5 سمت چپ ، لیدهای V1,V2 در فضای دوم بین دند ه ای قرار گرفته اند که باعث ایجاد نمای rSr’ در لید V2 شده است که با اصلاح محل لیدها در سمت راست ، اصلاح شده است.

شکل6- قرار گرفتن لیدهای V1,V2 در فضای بین دنده ای دوم : qs in V1,V2

در شکل6 سمت چپ ، لیدهای V1,V2 در فضای دوم بین دند ه ای قرار گرفته اند که باعث ایجاد نمای qs در لید V1,V2شده است که میتواند MI را مطرح کند و با اصلاح محل لیدها در سمت راست ، اصلاح شده است.

شکل7- قرار گرفتن لیدهای V1,V2 در فضای بین دنده ای دوم :False STEMI

در شکل7 A : خانم 23 ساله با درد آتیپیک قفسه صدری ، آنزیم قلبی و D-dimer نرمال

در 7 B : آقای 35 ساله بدون علامت

در 7 C : آقای 20 ساله بدون علامت

در همه موارد بالا دستگاه نوار قلب Acute MI مطرح کرده است . با اصلاح محل لیدها هر 3نوار قلب نرمال شده است.

ج – جابجایی لیدهای پره کوردیال یا جلوی قلبی V3 با V1:

جابجایی لید V3 با V1 باعث ایجاد R بلند در لید V1 میشود که غیر طبیعی است.